Escalas, territorio y contrucciones relacionales, implícitas en los debates y el diseño efectivo de las políticas públicas de la posguerra y actuales, en el centro y en la periferia: el caso de las políticas de salud

Abstract

El objetivo del trabajo es indagar acerca de los cambios ocurridos en las políticas públicas de salud desde la posguerra y a partir de los años 70s en lo que se refiere a la escala central de las mismas y a los enfoques sociales y territoriales en pugna, en los diagnósticos y en las propuestas de construcción social implícitas en ellas. Para el abordaje teórico se discuten diversos puntos de vista y definen con un enfoque propio los conceptos de territorio, espacio, espacio construido, escala, escala global, nacional y local.  Luego se realiza un análisis de los cambios socio-económicos y productivos en los dos períodos mencionados siempre diferenciando lo ocurrido en el centro y en la periferia. A partir del marco teórico y del contexto expuesto, se trabaja en el objetivo planteado para la investigación, entender qué escala y qué enfoque acerca de relaciones sociales y territorio dominaron los debates sobre el rol del Estado y el diseño de políticas en las teorías dominantes hasta los años 70s en la economía: la teoría neoclásica, el keynesianismo, el estructuralismo latinoamericano, la teoría de la dependencia y en la geografía, el  positivismo, la geografía crítica, y el sistema mundo de Wallerstein. Se muestra además como las teorías económicas influyeron en las políticas públicas, tanto en su organización macro como micro, en este sentido se presta especial atención a la conformación de los diversos sistemas de salud nacionales y para dar ejemplos, se toman los casos de RU, EEUU, Argentina y Chile. Se realiza la misma operación para los nuevos enfoques económicos y geográficos a partir de la crisis de los 70 en los que observa un cambio de escala y en las formas de construcción social promovidas por las políticas. Se trata del neoinstitucionalismo, el regulacionismo, el evolucionismo. Fuera de la economía, alejándonos del supuesto del individuo racional se menciona a Renato Ortiz y Scott Lash. Posteriormente se observa la transformación del Estado en la etapa de las reformas en algunos puntos específicos: la descentralización y la constitución de cuasi mercados como forma de cambiar la escala y promover la competencia, las nuevas formas de trabajo propuestas en el estado a partir de la mayor participación social en la escala local, con toda la heterogeneidad existente.  También se analiza la influencia que el evolucionismo y el enfoque del sistema local ha tenido en el diseño de políticas en las que hay procesos de aprendizaje. Por último se indaga específicamente en las reformas en el sistema de salud, en general y en los países seleccionados, primero adecuando el debate general al que se desarrolla en este sector (en los países de América latina siempre en medio de una pugna entre el sanitarismo de base estructuralista y el neoinstitucionalismo), luego prestando especial atención, a los procesos ya mencionados de descentralización y cuasi mercado y los más específicos de estímulo a la atención primaria, las redes y la salud comunitaria, la atención centrada en el paciente, la contrucción de equipos no jerárquicos, todos modelos donde está en juego el cambio de escala y de la perspectiva de construcción social y de territorio.